《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤解密   单志华

《伤寒论》第147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡半斤     桂枝三两(去皮)    干姜二两       栝楼根四两     黄芩三两

牡蛎二两(熬)甘草二两(炙)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。

这条经文,想必学过《伤寒论》的人都有印象,但比较费解。它的深层涵义到底有多深?临证适用范围到底有多广?高等教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治。”——是否就是张仲景的本意?以个人近40年中医经典著作的研读与临证,我觉得像《伤寒论》这部经典中的经典,如果简单地随文释义或者简单地把某条归为某种病机的学习方法,会严重干扰我们的思维,甚至严重局限住经文经方的丰富内涵。比如这个柴胡桂枝干姜汤,经过本人长期临床验证与反复学习琢磨,可以毫不夸张地讲:此方用好了就是一个神方,携带大量的信息密码。这么说吧,如果你按照常规的病机辩证用于临床,则效果一般,范围也局限。但换一个思路(回到历史,回到产生这部巨著的文化生态,原汁原味地去揣摩它认识它),即便是些无法解释的疾病,同样可以出现意想不到的效果!

正所谓:分明香在梅花上,寻到梅花香又无。——这是学中医必须出现的境界!当我们看到始料不及的疗效而重新审视这段经文与这张方剂时,竟怎么也找不到那神奇疗效的所以然。——经方魅力如此!

遍览各家注解,我以为正应了那句话:纸上学来终觉浅。纸上谈兵学伤寒论,实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点,充分调动自己的中医和传统文化知识结构,运用悟性思维,有时会发现更多信息,解决更多一般辨证论治思维定式不可能解决的顽症难疾。

以下结合实例谈一谈:

例一:我在一篇文章中谈到我那高龄老母亲,97岁寿终。老人家83岁那年患重感冒,开始小有寒热,也“对症”服过感冒冲剂,四五天后,体温突然上升至38.5度,关键是合并消化道溃疡(这是多年的老胃病)而出现柏油便,但头汗出齐颈而还。如此内外合邪,苦寒清热,必重伤胃气,预后不良;从脾胃消化道救治,高烧不解决,病情会瞬息万变。怎么办?此时病人叫渴,问喜冷饮热饮?答曰:越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤,太阳少阳并病,表热未解又出现太阴(脾统血)之变,当内外合治。用上方将干姜改为炮姜炭6克,加生石膏30克,三七粉6克(分二次冲服)。

药后一剂头汗止,体温37.5以下,病人想喝粥。翌日再剂体温正常,病人欲下地,自己上卫生间,解下破破糟糟黑便若干,精神状态明显好多了。第三剂服后,大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固,于上方去生石膏,三七粉和炮姜各减为3克,余药量均减半,加大枣6枚,生姜3片顾护脾胃,又服两剂告愈。

例二:某 女性  58岁 于2014年夏患甲状腺血肿,经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢呈圆形或卵圆形大小不等斑片若干,以背腰臀部居多,色红,痒不甚,干燥,患肤表面覆盖有白色鳞屑,经北京协和医院诊断为银屑病(牛皮癣)。于盛夏7月底来我处门诊。查舌质暗红,舌苔白稍腻,问其饮食一般,大便日2次,从来不干燥。睡眠长期欠佳。脉细尺沉,右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草,珍珠母,炒枣仁,远志。服药一周自觉尚好,皮疹色红减轻,睡眠好转。如此又服一周。色红变浅,尤以腰背皮疹部分隐退。考虑天气炎热,问其出汗多否?答曰不大出汗。因思“其在皮者,汗而发之”,借天时之助,可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达,并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第四副药时,突然皮肤大面积红斑出现,程度重于初得,有痒,但无汗,其人烦躁,因嘱咐病人在先有此心理准备,她坚持服完后三剂。复诊时见其皮疹陈旧者复发,同时又有部分新生者,色鲜红,有部分干燥脱屑,病人面带忧虑,观舌象基本如前而苔白稍干,脉弦细。问其渴否?答曰:但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次,心里烦躁。

尝试用六经辨证:此银屑病患病之前有甲状腺血肿病史,乃少阳胆经郁热入血可知,虽经抗生素治疗,但火郁内闭时值暑热流窜经脉;加之病人太阴脾虚,大便不成形;又平素睡眠欠佳,阴血暗耗。如此分析,有少阳枢机不利郁热入血的一面,还有平素血虚水盛病在太阴的一面。

从运气学说分析,甲午年值土运太过而湿盛;再从六气主客加临推算,自小满日巳初至大暑日卯初为三之气,主气少阳相火,客气少阴君火;而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气,主气客气均为太阴湿土。很显然,患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气,而大面积暴发银屑病又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前,而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后,病属内外合邪。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量,调和少阳枢机以解外,加归、芍养血柔肝,加术、苓健脾利水,因皮疹大片色红加生石膏之凉散以为佐。

服药一周,皮疹消退一半,色红大部分消失,烦热大减。两周后皮疹完全消退,只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗两个月(没用一味治疗皮肤病的药),病情稳定好转,未再反复。后减药量,以每周服药二剂巩固。半年后随访,痕迹消失皮肤光泽如初。

例三:某老妪  69岁 患湿疹20余年自述每晚瘙痒异常,夜不能寐。查其颈背连及腰臀呈鲜红色大片湿疹,与暗红之陈旧性湿疹重叠,有明显抓痕与结痂。前胸/腹部/小腿亦见。人消瘦,心烦,手足心热,皮肤干燥粗糙,但口干不思饮,大便日2次,从不便秘。查其舌瘦红少苔,脉弦有洪象。病属阴虚火旺,津液亏耗而失濡润,日久血虚生风,风胜作痒。经曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”以导赤汤合知柏地黄汤加白藓皮,白蒺藜,白花蛇舌草,乌梢蛇等。如此断续治疗2月余,服药期间好转,停药没几天又反复。后加外洗中药凉血清热,止痒润肤。如此这般内服外洗,依旧是用药好转,停药两周以上仍时有瘙痒,但程度有所减轻。总之,来来去去的。

后详细分析,病位在君相二火,当从少阳少阴求之。经曰:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。”火与风,是病在标,本质上是血虚津亏,而这只是问题的一个方面;另一方面,根据病人不想喝水,大便从来不干燥,甚至一天两次,说明体内有潜在水停。君火上炎,相火游行,中焦水湿不化,生津乏源,脾主肌肉失养,人见消瘦;《灵枢·本藏》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”肺肾金水相生,脾气散精失于转输,在肺则皮毛枯燥,在肾则卫气不行。经曰:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。”故治从少阳枢机入手,司开阖以健脾养血利水。主用柴胡桂枝干姜汤加归、芍敛阴养血柔肝,加泽泻升清降浊,苓、术健脾利水。且白芍与桂枝相配又能解肌调和营卫。

从五行方位气化角度分析方义,柴胡苦平,是南方火中土药,主入少阳相火游行之地而秉太阴坤土之气;配黄芩/栝蒌根之苦寒,得南方火味,秉太阳寒水之气,故清相火而生津液;配牡蛎咸平微寒,得北方水味,入少阴肾水以藏精,合柴胡有水生木义,疏利肝胆兼能软坚散结。桂枝辛温,叶天士讲:“桂气温,秉天春和之气,入足厥阴肝经;味辛无毒,得地西方润泽之金味,入手太阴肺经。”辛温气升味降(辛能润),恰和左肝右肺升降之轮生理,所以治“胸胁满微结”。干姜辛温,较生姜则发散之力弱而温中之力增,故位居西方温而不散,得冲和之气而属土也。土虚易生寒,以少量干姜温之,温运脾气使津液上行下达,助桂枝以散“微结”;炙甘草入土守中,其外红内黄乃火生土义,且甘能缓急,缓和姜桂之辛热。

患者服药第一周入晚感觉瘙痒程度减轻,因而未用外洗药;效不更方,继服一周,而五心烦热大减,大便日一次,成形。服药三周后,舌红转润出现薄白苔,皮肤瘙痒基本消失,红疹消退未见新生,且有微微欲汗之感。如此加减进退月余,患者皮肤代谢在缓慢恢复,干燥亦有所缓解。

例四:某  女性 56岁  腔隙性脑梗塞三年 高脂血症 高血压病(每日服药)初以头目眩晕、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来就诊,经两月治疗,上症明显好转,右提上睑肌恢复良好。但自入冬以来,患荨麻疹,皮肤瘙痒,且越来越重,以手抓搔则迅速隆起,色红成片,入晚尤甚,以致不能洗澡,沾温水后同样呈风团状连接成片,病人甚感痛苦,痒起来每每无法入睡。查病人体丰,纳可,大便正常偏软,舌暗红小有裂纹,苔润,左脉沉弦,右寸关脉稍浮。考虑其肝阳上亢和脑血管病史,主打镇肝熄风汤加凉血熄风及抗过敏中药(加生地、丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘)。如此思路加减治疗月余,自觉搔痒减轻。于两周前,因管理等方面的压力而心情急躁,荨麻疹反复,且症状加重,几乎不能入睡。病人要求先集中解决搔痒问题。

余细审其证,此次反复的起因是肝胆气郁,郁而化火生风,在外则营卫不调。考虑病人体态丰满,左脉沉弦,体内当有潜在水湿,遂以少阳枢机为治,用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之归、芍、苓、术,另加地龙、钩藤兼顾血压。一周后病人来复诊时见其表情轻松,问疹痒减轻否?答曰:自服上药后,荨麻疹迅速消退,搔痒基本消失。效不更方,继服一周,自觉良好。

例五:某女  28岁 患双手癣近8年,伴顽固性便秘。双手背食指中指为明显,皮损状如苔癣,粗糙角化,有抓痕,皲裂,入晚剧烈瘙痒以致夜难入睡。食欲好,大便干燥3日一行,解如羊粪。观其人面色黑红,额头呈水色。月经周期30天,量适中小有血块。舌黯红小有滑腻苔,脉沉滑。按一般辨证,乃津亏肠燥,手阳明大肠腑气不通,经气郁滞使然。治以清泻阳明,活血祛风止痒。药用桃红四物与小承气汤加白藓皮,白蒺藜,乌梢蛇,地肤子等。嘱忌口辣椒羊肉海鲜。服药两周,病人自觉效果不显,大便稍稍好点,仍干。于是加外洗中药,嘱每晚擦洗后药液留在手上阴干后睡觉,翌日早清洗。如此近两个月,有效但很慢。

细审其证,从手阳明大肠经腑论治不能算错。但张仲景讲:“阳明居中主土也,万物所归,无所复传。”这讲的是阳明的局部,只是一个传导化物。既然局部治疗效果不显,可否调动全身,用整体带动局部?所谓“大气一转,其气乃散。”而调动整体莫过于少阳。

太阳主开,阳明主合,少阳主枢。走少阳枢机的思路,正如仲景描述服柴胡汤后的反映:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”上焦得通,指肺气的宣发(左升右降,肝肺升降之轮的运转);津液得下,主要指前后阴,即肺主通调水道下输膀胱,肺与大肠相表里,大便润降得以顺畅下行;继而胃气因和,作汗化源,由内达外而解。很明显,柴胡剂的作用是一个纵向,一个横向,经纬交织,网络周身胸腹腔间。此病例,尽管燥象明显,但下焦同样有水湿不化,何以见得?额头黯黑呈水色也!舌苔小有滑腻为湿浊,脉沉滑说明下焦有水有积滞。

本此思路,照用柴胡桂枝干姜汤加归、芍,疏解少阳三焦,运脾调达内外。服药一周,痒减轻些,未用洗药亦可入睡。有时夜半也痒,但基本不影响入睡。尤其称奇者,多年顽固性之便秘也明显好转,很规律的一天一次。要知道方中没有一味专通或润降大便的药,而大便解之顺畅。此后照方又继服一周,大便正常,手癣瘙痒缓解,未再用洗药。此病例目前仍在治疗中,疗效尚待进一步观察。

翻阅前贤医案,发现此方还可以加减治疗发狂、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、劳瘵、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾,还有神衰、失眠、惊恐、抑郁、过敏性哮喘、更年期综合症、中耳炎、头疮、紫斑病,甚至口吃等,不一而足。

可见这首柴桂姜汤方,足以让我等惊叹其中丰富的内涵!

余每览《史记.孔子世家》,见司马迁赞美孔子:“《诗》有之‘高山仰止,景行行止。’虽不能至,然心向往之。”不禁兢兢然也。自惭庸愚智浅,虽于伤寒手不释卷,终无力窥其底蕴,每有赵括空读之叹!

今撰此文,前述病例直观排列强化感觉,在感觉的基础上再去理解阐发经文,试述如下:

“伤寒五六日,已发汗而复下之”。这个“伤寒”是麻黄证的伤寒,以法当“发汗”,是为正治;已发汗而后下之,先汗后下,是为汗下有序,不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法,按理当有转属阳明之可下症,但通过本条下文“此为未解也”,说明复用下法之时存在着表证,则“下”属误治;

“胸胁满,微结”。胸为太阳之里,乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸,由胸及肋少阳经,太阳脉浮惟胸满,过经不解有阳明。”下后表邪入里,值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满,因表邪不甚,只是“微结”而已。这个胸胁满微结,较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者,则不急,不硬。说明邪气传里但属轻微;

紧承下文:小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。这一组症候说明什么?教材讲是少阳病兼水饮内结,现代学者包括著名伤寒论专家也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。往往用所谓“以方测症”来推理:方中有干姜当太阴脾寒,而太阴脾寒当有大便溏泻等等。事实果真如此吗?前文引证的病例五,恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述,逻辑上很是严密。让我们逐一分析:

“小便不利,渴而不呕”,病起于伤寒,且经发汗(或下)而表未解,邪气传里由胸及胁,那么到了胸位首当其冲的就是肺,到了这一步,可以有化热化寒两种变化趋势:化热则肺金耗伤而渴,热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症候,所谓“太阳阳明者,脾约是也”,脾不能为胃行津,不但没有便溏,反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传;若经误下损伤胸阳,肺受寒邪,失于肃降,于是胸满微结,肺主通调水道下输膀胱失司,则小便不利。汗后表虚,下后里虚,这个“里”,顺传就是阳明胃肠之里,逆传最直接的就是太阴(因太阴主开)。邪气到了阳明(阳明主合)便无所复传,而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理,则不难看出“小便不利,渴而不呕”是讲的两种转归。

“但头汗出,往来寒热”,很显然是热邪循经上蒸于头(头为三阳之会),再看热型:这个但头汗出伴见的热型既非太阳,更非阳明,而是典型的“往来寒热”少阳病。

因汗后表虚而依旧表不解,故解表加桂枝(注意不用麻黄。此为定法),又因下后胸阳受损肺寒气闭见胸胁满微结,故以少量干姜助桂枝通阳散结,且与方中炙甘草相配而守中(辛甘化阳)。

“心烦者,此为未解也”。可见这个心烦是表不解,正气拒邪外出不得,阳郁化热之“心烦”。

方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈”。初服少阳枢机外达助桂枝解肌,故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解,是为“汗出便愈”。

总之,本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解,从病的发展趋势看,更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设,而不是简单的什么脾虚便溏(离题太远且很局限),拿它与小柴胡汤稍作比较便其义昭然。

2015—01—10 于北京

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